Vers un système d’auto contrôle des prescriptions de médicaments

La nécessité de contrôler les prescriptions médicales au moment de leur production s’impose toujours comme une évidence et les systèmes d’information médicale pourraient le permettre quoiqu’avec de nombreuses difficultés. Un exemple tiré de la pratique quotidienne, telle que vécue récemment, permet de comprendre cette nécessité.

Cas clinique

La patiente vient à la consultation accompagnée de son mari et de son troisième enfant. Il parle mal le français.
Ils sont de culture musulmane. Elle souffre d’obésité morbide et de trouble bipolaire majorés d’un passé
familial oppressant dans son enfance. Elle a pris longtemps des antidépresseurs classique qu’elle supportait
bien. Il y a eu l’année dernière un diabète gestationnel. Le couple a déménagé en fin d’année dernière et n’a pas
demandé à faire suivre son dossier médical. Ils reviennent aujourd’hui pour un conseil chez leur ancien médecin
traitant. Depuis quelques mois, elle souffre d’idéation suicidaire et par quatre fois a tenté de passer à l’acte.
Une nuit son mari est arrivé à temps pour retirer la corde de son cou. Elle ne sait pas pourquoi le suicide
s’impose à elle actuellement alors que ce n’était pas le cas auparavant. L’anamnèse révèle que la patiente a été
mise il y a six mois par son nouveau médecin traitant sous Duloxétine (Cymbalta®). La consultation du site
Micromedex® accessible aux médecins belges au travers du site cebam.be confirme le rôle de la Duloxétine
dans l’idéation suicidaire. La même base de donnée signale que le médicament est entre autre contre-indiqué en
cas de trouble bipolaire et de diabète.

Cet exemple frappant montre qu’il faut mettre à disposition des médecins prescripteurs et particulièrement des médecins traitants des outils performants et conviviaux pour améliorer la qualité de leur prescription médicale.

Cet exemple a été choisi parce qu’il montre que deux éléments fondateurs des systèmes d’information de santé auraient suffit pou aider le médecin. Il fallait disposer d’une liste de problèmes (encore appelé index diagnostique) de la patiente d’une part et d’autre part d’une liste des contre indications. Les deux bases de données devaient aussi être reliées de telle façon qu’une association d’un problème connu et d’une prescription potentiellement nuisible déclenche un mécanisme de protection.

Eléments de base pour créer Multiclip

Nous disposons déjà de quelques éléments indispensables à la mise en service d’un système de mise en évidence des interactions médicament problemes (en anglais drug problem interaction ou dpi) à l’intention des médecins généralistes belges. L’évolution récente des logiciels médicaux belges a été remarquable et le système de labellisation développé dans notre pays reste un modèle du genre. Dans ce système plusieurs éléments nécessaires au développement de système de feedback sont déjà mis en oeuvre et notamment ;

• • La liste de problème classifiée selon l’International Classification of Primary Care ou CISP en Français
• • Une terminologie bilingue (Nl – Fr) biclassifiée (CIM – CISP) connue sous le nom 3BT et disponible comme la CISP pour tous les médecins et concepteurs de logiciels belges et déjà largement validée
• • La base de données médicamenteuse du CBIP dont les items sont codés par ATC

On voit qu’en complétant cet arsenal par un codage des indications et contre-indications des médicaments de la base du CBIP on pourrait permettre de fermer la boucle de retro-contrôle. Le projet sera donc de développer une méthode de codage fiable, permanente et récurrente des items ad hoc de la base CBIP au moyen de la terminologie 3BT. La connaissance sur les médicaments étant évolutive et la terminologie 3BT étant continuellement adaptée, le système doit être conçu de façon interactive et dynamique.

Limitations

Quant on évoque un système portant sur les indications il ne s’agit pas de se substituer au savoir des médecins mais plutôt de leur offrir des gardes fous. On veillera surtout à relever les situations ou un médicament est prescrit alors que la liste des problèmes ne l’indique pas (soit coder l’absence d’indication pour un produit) et les situations ou un produit n’est pas indiqué pour le patient en raison de la présence d’une affection citée dans la liste des problèmes. Cette discipline médicale est hautement complexe et nous devrons nous limiter à offrir un rappel modeste d’informations les plus validées possible, en suivant les faits publiés dans la base du CBIP, et uniquement pour les avertir de l’absence potentielle d’indication ou de la possibilité de contre indication.

Nous travaillerons sur base d’un index diagnostique (= liste des problèmes) construit avec 3BT ou avec ICPC seul et nous offrons le croisement avec le plus possible ICPC et si nécessaire ICD (International classification of disease). Le système sera obligatoirement annoncé comme une aide de base et non pas comme une obligation. Il ne dispensera pas de consulter d’autres sources

Donc :

• Outils 3BT, ICPC, ICD
• Base pharmacologique CBIP
• Codage d’Absence d’indication
• Codage de Contre indications
• Dans un cadre limité et avec modestie et le plus simple possible

Maître d'oeuvre du projet et chercheur