Champs d’action

Emergence de l’information

Processus de systématisation des problèmes relevés

Interprétation des problèmes actifs de la patiente selon la grille de lecture

Champs d’action	Motifs apportés par la patiente	Motifs « levés » par le médecin	Procédures réalisées pendant	Appréciations ou diagnostics (problèmes actifs)	Procédures envisagées à l’issue	N°
Champs d’action	S1	S2	P1	A	P2
Primaire		Tabac P64	Conseil P45	Nicotinomanie P17	Détoxication P50	1
Secondaire		Prévention cancer utérus X64	Conseil X45	Prévention col A98	Frottis col X37	2
Secondaire		Prévention cancer sein X64	Conseil X45	Prévention sein A98	Mammographie X41	3
Tertiaire	Tristesse, déprime P03		Ecoute thérapeutique P58	Dépression P76	Prescription P50	4
	Bouffées de chaleur, règles absentes X05, X11			Ménopause X11	Biologie X34	5
	Tremblement, angoisse, palpitations, demande de médicament N08, P01, K04, P50			Intoxication benzodiazépines P18	Prescription P50	6
	Trouble du sommeil, malaise P06, A04			Intoxication Trazolan P18	Prescription P50	7
		Anomalie RX A91		Anomalie RX A91	Rx thorax R41	8
	Pauvreté Z01			Pauvreté Z01		9
Quaternaire	Demande de médicament P50	Refaire l’historique A49	Accompagnement de l’angoisse P58	Sujet à risque de médicalisation inadéquate A98	Conservation des informations A49	10

Discussion

L’information relevée au cours de la consultation est reportée dans la grille de lecture systématique. On trouvera l’explication de la répartition des champs d’activité et donc de prévention (l’activité lue dans le temps) sur le site MF&SP.

Les lettre S1 S2 P1 A P2 sont une des façons d’utiliser l’acronyme SOAP. Rappelons que les faits clinique eux-mêmes mis en évidence par le médecin (O) ne sont pas relevés par la CISP.

Le terme subjectif n’est bien sur pas totalement adapté pour décrire l’entrée ou motif de la consultation. Si le S1 reprend effectivement ce que le patient apporte, le S2 est le fruit du travail réflexif et anamnestique du médecin, une étape déjà de l’élaboration de son processus décisionnel.

Les procédures encore appelées parfois actes ou interventions sont subdivisées ici en P1, les interventions réalisées au décours de la consultation et P2, les interventions programmées à l’issue de la consultation. Notons que la prescription de médicaments est une procédure parmi d’autres.

L’appréciation enfin (A), est une notion qui ne recouvre que partiellement le concept de diagnostic. Il s’agit d’une appréciation médicalement raisonnée des phénomènes en cours qui expliquent les décisions prises. Ces titres de problèmes, s’inscrivant dans le temps, sont donc aussi les titres des épisodes de soins correspondants. On remarque que le code A98 Episode préventif est utilisé en prévention secondaire et quaternaire, permettant ainsi de disposer d’un support formel aux actions envisagées.

Notons que sur les dix problèmes envisagés, deux seulement font l’objet d’un codage diagnostique au sens classique du terme. La dépression, P76 est définie dans la CISP avec caractère d’inclusion et d’exclusion et transcodage à la CIM 10 et par là au DSM IV est en réalité le seul diagnostic classique. A91 signifie que l’item en cause est une anomalie sérieuse non encore expliquée. Les autres appréciations sont d’ordre symptomatique (P17 nicotinomanie, P18 intoxication médicamenteuse, Z01 pauvreté, X11 ménopause) et ne sont que des reprises, éventuellement en jargon médical, de la verbalisation de la patiente.

Les problèmes ont été numérotés et constituent dès lors la liste des problèmes qui auront chacun une date d’ouverture et qui ouvrent les épisodes correspondants. Il ne s’agit ici que des problèmes actifs relevés lors de cette consultation. Une annamnèse plus systématisée pourra ultérieurement faire apparaître des problèmes passifs de signification diagnostique, pronostique ou thérapeutique sérieuse et qui devront s’ajouter à cette liste.

Cet exercice de mise en ordre de l’information médicale sur base d’une consultation réelle ne préjuge pas des objectifs de la consultation hic et nunc. Il s’agit d’un exercice de globalité; le sujet est abordé sous l’angle biologique mais aussi psychologique et social. Les différentes composantes qui fondent la perception de la santé sont traitées de concert. Il s’agit d’un exercice d’intégration; les différents domaines de l’activité sont abordés y compris le regard sur le processus en cours. Dans le cas présent, la patiente est repartie avec ses prescriptions, des recommandations et pour seule trace tangible d’activité préventive, un document de demande de mammographie, à réaliser éventuellement dans les trois mois. L’objectif premier est de capter la confiance de la personne et d’établir la relation.

On a établi ici ce qui pourrait être un agenda raisonné du médecin. L’agenda du patient contient ce qu’il a demandé mais aussi ce qu’il laisse supposer et tout ce qu’il ne dira qu’après avoir tester la capacité du médecin généraliste à écouter et répondre. Le temps joue en faveur de cette relation. C’est de cette façon que doit être comprise la longitudinalité.

Les différents problèmes relevés doivent dorénavant être présent à l’esprit du médecin généraliste qui décidera à quel moment il sera acceptable d’en parler au patient. Un système informatique bien conçu doit le soutenir dans ce sens. L’acceptabilité d’une procédure est en réalité le fruit d’un consensus entre parties. La gestion adéquate de la relation personnelle et le management habile des procédures à réaliser permettront de calmer l’angoisse du malade mais aussi celle du médecin, maîtrisant ainsi le processus de production de bien de santé, un des objectifs de la prévention quaternaire.

Cet exercice permet donc aussi de voir comment des concepts abstraits tels que globalité, intégration, acceptabilité et longitudinalité font en réalité partie du travail quotidien du médecin de famille. Il met aussi en évidence la difficulté réelle à laquelle est confronté cet homme orchestre qui doit saisir, comprendre, analyser, maîtriser et orienter en quelques minutes.

L’informatique à mettre au service de la médecine générale doit lui permettre de rencontrer ses rôles et fonctions avec souplesse, un challenge !